УМБАЛ „Св. Марина“ спечели дело за надлимитна дейност на втора инстанция

Апелативният съд във Варна потвърди решението на Окръжния съд, с което по иск на „МБАЛ Света Марина“ ЕАД се осъжда НЗОК да заплати сумата 448 390 лв., представляваща неизплатена главница за осъществени дейности през юни 2016 г., ведно със законната лихва върху главницата от 20 717.11 лв.

Задължението на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договора дейности, в рамките на предварително определените стойности по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2016 г., заложени в чл. 42 от договора между болницата и НЗОК.

Съдът намира, че тези разпоредби на договорите противоречат на чл. 35 от ЗЗО, според който осигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Клаузите на договор, които противоречат на закона, са нищожни и не произвеждат действие.

Осъществената болнична помощ следва да бъде заплатена в изпълнения обем. След като е сключен договор между болница и здравната каса, то последната дължи заплащане на всички дейности по уговорените клинични пътеки. Разпоредбите, свързани с лимитите, са в противоречие с духа и целта на ЗЗО, респективно с основните разпоредби на сключения между страните договор, се отбелязва в мотивите.

Съдът намира, че следва да се извърши плащане и на над лимитните дейности, тъй като в договорите не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в договора е изрично въведено е изискване ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената БМП на ЗОЛ - чл.5 от договора. – т.т. 1,2, изрично в т.8 - да разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, в т.9 - да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност. Следователно, от посочените основни задължения на ищеца се установява, че НЗОК му е възложила изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не е поставено ограничение на приема на ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства. Напротив, в чл.5 т.10 изрично е посочено, че не следва да изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на настоящия договор, от което следва извода, че всяка извършена дейност от приложение 2 на договора следва да бъде заплатена от възложителя.

Следва да се изложи, че опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е национален приоритет, което се гарантира от държавата чрез прилагане редица принципи между които и осигуряване на качествена здравна помощ, като в процесния случай, въззиваемото дружество при провеждане на леченията в разглежданите случаи е изхождало именно от този принцип в съответствие с критериите за добра клинична практика.

Предвид изложеното съдържание на сключения договор, следва да се направи извод, че извършените над определения лимит дейности са извършени от лечебното заведение по повод на изпълнение на неговите задължения по договора. За това лечебното заведение се явява изправна страна по същия и следва да бъде възмездено за извършената престация - предмет на исковата претенция. В допълнение на изложеното по-горе, следва да се посочи, че единственото направено възражение за неоснователност на претенцията - надвишаването на лимита с извършените дейности, е в ярко противоречие с целите, респективно, с предмета на сключения между страните договор.

Освен това, определянето на лимита от страна на възложителя би следвало да се извърши преди началото на периода - т.е. преди извършването на дейностите и за това винаги има прогнозен характер. За това и не би следвало изпълнителят да бъде санкциониран, поради отклонение от така направената от възложителя прогноза /при признати от последния извършени дейности по клинични пътеки/. Но за процесния период фактически дори и не се установява отклонение от лимитираната стойност на дейностите. Това е така, понеже анексите към договорите, с които се определя лимитът за м.юни 2016г. са сключени на 22.06.2016г. – почти в края на месеца, или в края на периода. Следователно, до посочената дата същият е бил без определен лимит на дейностите, поради което е бил и в невъзможност да планира извършването на неспешните медицински дейности, например в последващ отчетен период, гласят още мотивите на съда.