Инфекцията SARS-CoV-2 – какво научихме досега

Д-р Тобиас Велте – директор на клиниката по Пулмология към университетската клиника в Хановер, Германия © aerzteblatt.de

Пандемията Ковид-19 се оказа дълго и тежко изпитание за човечеството на 21-ви век. Немският медицински журнал Aerzteblatt публикува обобщение на това, което научихме до този момент за патофизиологията на вируса, а д-р Тобиас Велте от директор на клиниката по Пулмология към университетската клиника в Хановер, Германия, допълва най-важните заключения.

Белодробното заболяване Ковид-19 се отличава с поразително различен ход при различните пациенти. Докато за едни то е смъртносно, други така и не разбират, че са били инфектирани. Междувременно доказателствата, че самата имунна система се оказва виновна за късните стадии на болестта, стават все повече.

Когато SARS-CoV-2 се появи за първи път в началото на годината, опитвахме да открием паралели с вече познати на човечеството вируси. От самото начало стана ясно, че подобно на своя предшественик от 2002/2003 SARS-CoV-1 и новият вирус ползва същата входна врата към човешките клетки. Т.нар. Спайк-протеини по повърхността на вируса свързват ACE2-рецепторите върху клетката и допълнително се подготвят от мембранната протеаза TMPRSS2. Така вирусът се слива с клетъчната мембрана [1,2]. Във вътрешността на клетката SARS-CoV-2 прави това, което правят всички вируси: поема контрол над производствения процес на клетката, за да се реплицира. Тук обаче идва първата съществена разлика с останалите SARS-вируси и с вируса на грипа – SARS-CoV-2 също атакува клетките на респираторния епител, но след това попада в кръвообращението и напада ендотелните клетки, най-вече тези на белодробното кръвообращение. В белите дробове концентрацията на ACE2-рецептори е най-голяма.

Коментар от д-р Велте:

“SARS-CoV-2 също първоначално атакува епитела на дихателната система, но я уврежда малко, след което се разпространява в кръвното русло. Там уврежда ендотелните клетки на кръвоносните съдове – и досега това не сме наблюдавали при нито един причинител. За разлика от грипа, новият коронавирус атакува, така да се каже, от другата страна.”

Заболяване с 2 фази
 

По настоящем разделяме инфекцията с Ковид-19 на две фази.

Първата (траеща 10-14 дни) е фазата на вирусната репликация. В тази фаза ефективно е противовирусното стредство Ремдесивир. Първоначално вроденият имунитет реагира основно с отделяне на интерферони. Заразените получават симптоми, подобни на настинка, лека треска, кашлица, а ако вирусът се е установил в стомашно-чревния тракт – и разстройство. В най-добрия случай вроденият имунитет е достатъчен, за да спре инфекцията. При SARS-CoV-2 обаче случаят невинаги е такъв. При повечето хора се активира придобитият имунитет и 10-21 дена след началото на инфекцията се образуват вирусспецифични антитела. Така постепенно вирусният товар в организма спада. Антителата се засичат в кръвта още дълго време (> 4 седмици). При някои хора пък е възможно изобщо изобщо да не се образуват антитела [3-5]. Сероконверсията, т.е. смяната на антитела от клас IgM с антитела от клас IgG, става средно около 11-тия, 12-тия и 14-тия ден от началото на симптомите [6].

Т-клетъчният отговор срещу вирусния спайк-протеин е вече добре изяснен. CD8+-Т-клетките играят решаваща роля за елиминирането на коронавируса. Беше установено, че за хода на възпалителния процес в организма е важен общият брой на лимфоцитите (CD8+, CD4+, B-лимфоцитите), NK-клетките, но най-вече отношението CD4+/CD8+-Т-лимфоцити [9-11].

“През този период преди всичко количеството на вируса има роля. Една от причините, поради която вярваме, че смъртността сред болните е намаляла, в сравнение с Март-Април, е че благодарение на задължителните маски се предава по-малко “количество вирус” или вирусен товар.”

За повечето пациенти с Ковид-19 заболяването е приключило след първата фаза. Но вече знаем, че при тежките случаи на Ковид-19 около 2 сезмици след началото на инфекцията настъпва втора фаза на заболяването. Тя се характеризира с имунна свръхреакция и хиперинфламаторност. Вирусът вече не играе основа роля, на преден план излиза преувеличената защитна реакция на организма. Тук ефективна е терапията с лекарства, които потискат имунитета (като дексаметазон).

Въпреки свръхреактивността на имунната система засегнати са основно хора с отслабен имунитет – възрастни хора, чиято имунна система вече не функционира оптимално, хора с придружаващи заболявания или хора на имуносупресивна терапия. Причината за това е по-слабата реакция в първата фаза на болестта, което позволява на вируса да се разпространява невъзпрепятстват от клетка в клетка от самото начало.

Проучване от САЩ показа, че децата реагират с образуване на по-малко антитела в първата фаза. Това етака, защото вроденият имунитет при тях реагира толкова бързо, че спира разпространението на коронавируса [8]. Възрастните пациенти разчитат основно на образуването на антитела, но това не е достатъчно, за да предотврати тежкия ход на болестта.

Придружаващите заболявания, които увреждат ендотелните клетки в организма (хипертония, диабет), силно влошават хода на болестта. Коронарната сърдечна болест и белодробните заболявания също са асоциирани с лоша прогноза.

Свръхреакцията на организма във втората фаза е “отчаян опит” на организма да овладее инфекцията. Увеличават се инфламаторните медиатори и цитокини, които увреждат тъканите и водят до бързо влошаване на състоянието на пациента [7]. Тази т.нар. цитокинова буря води до тежки увреждания на белодробния ендотел, остър респираторен дистрес синдром (ARDS) и дори до смърт.

Коментар от д-р Тобиас Велте:
 

“Начинът, по който обдишваме пациентите се промени. В началото изхождахме от това, чe вирусът наподобява този при грип. Грипът е също заболяване, при което се намалява еластичността на белия дроб и при който обдишването се осъществява с покачване на налягането.

Но при Ковид е по-различно – вирусът първоначално причинява увреда на ендотела и тромбозиране, ето защо обдишване с повишено налягане е безсмислено. Поради това сме преминали от класическа ARDS вентилация към тип вентилация, която е по-подходяща за COVID-19 и междувременно се е доказала: с ниско налягане – т.е. щадяща вентилация – и умерен PEEP (б.а. позитивно крайно експираторно налягане).

И тъй като ендотелната бариера е толкова нарушена, че течността навлиза в белодробната тъкан, вентилацията се извършва в легнало положение по корем, защото при тази позиция се подобрява обменът на газове в белия дроб (б.а. кислород и въглероден диоксид). Също така подобреният метод на вентилация оказва и благоприятен ефект върху смъртността.”

Инфекция с последствия

Ковид-19 причинява дифузно алвеоларно увреждане, което затруднява набавянето на кислород. В капилярите на белите дробове се образуват освен това микротромби, които допълнително влошават задуха. Доказана е обаче и странна форма на неоангиогенеза – интусицептивна ангиогенеза (формиране на нов кръвоносен съд, чрез разделяне на стария на две) [9]. Това отличава вируса драстично от други белодробни инфекции като напр. грипната.

Оказва се, че и леките, и тежките случаи на Ковид-19 са засегнати от трайни последици. Изследвания на преживели болестта показаха, че много хора продължават да са симптоматични и след преминаването на инфекцията. Това е т.нар. Пост-Ковид Синдром. Той обхваща не само белите дробове, но и останалите засегнати органи.

При пациенти с Пост-Ковид Синдром са описани трайни последици като белодробна фиброза и миокардни увреждания (установени с магнитен резонанс на сърцето) [10]. По-чест обаче е т.нар. синдром на умората. Наблюдават се и нарушения в обонянието, вкуса и неврологична симптоматика (забравяне, смущения в концентрацията). Причините за Пост-Ковид Синдрома още не са изяснени. Предполага се обаче, че ръководената от лимфоцитите защитна реакция не достига равновесие още дълго време след инфекцията.

Коментар от д-р Велте:
 

“Синдромът след преболедуване от COVID (т. нар. #Пост-Ковид-Синдром) е необичаен. Не сме виждали такъв при нито един друг вирус, не и в тези размери, какъвто е случаят при Ковид-19.

От данни от 300 пациенти с Пост-Ковид-Синдром, изведохме хипотезата, че при тях лимфоцитната система не се нормализира за дълъг период от време.”

Ще изчезне ли скоро вирусът, или ще трябва да се научим да живеем с него?

Коментар от д-р Велте:
 

“Много е трудно да се предскаже. Обикновено тези пандемии изчезват. В историята на практика не е имало вирусна пандемия, която да е останала. Повечето вирусни пандемии продължават две до три години.

Основната причина за това е биологичната природа на вируса: Вирусите се адаптират към гостоприемника, а гостоприемникът – в този случай ние – се адаптира към вируса. SARS-CoV-2 почти не е мутирал от декември 2019 г., но съществува и възможността, да се приспособим по-добре към вируса, като изграждаме по-добри защитни механизми, дори при минимален, неболестотворен, контакт с него.

Междувременно трябва да се научим да живеем с вируса и на първо място да се придържаме към познатите предпазни мерки. Ваксината също ще помогне, но не бива да сме прекалено оптимистични за нея. Защото преди следващата пролет, може би едва чак лятото, от научна гледна точка, може да се очаква ваксина.”

Превод и адаптация – Любомир Манолов, Медицински Университет-София

Превод, интервю с д-р Велте – Vicky Sorriso (Covid-19 Update)

Източнчик: Мedguide.bg